APOGRIP 650/4/10 MG 10 SOBRES POLVO SOLUCION ORAL

ACCIÓN Y MECANISMO

- Antigripal.

* Paracetamol: analgésico y antipirético, debido probablemente a la inhibición de la ciclooxigenasa a nivel central, especialmente la COX-2, disminuyendo la síntesis de prostaglandinas.

* Clorfenamina: antihistamínico H1 y anticolinérgico. Reduce los síntomas catarrales como estornudos, lagrimeo o rinorrea.

* Fenilefrina: agonista adrenérgico alfa-1. Produce vasoconstricción, reduciendo la congestión nasal.

ADVERTENCIAS ESPECIALES

- En caso de que el paciente experimente dificultad para orinar o retención de orina se recomienda suspender el tratamiento.

- Los pacientes que vayan a ser sometidos a pruebas de alergia con la utilización de extractos alergénicos deberán suspender el tratamiento al menos 72 h antes, para evitar falsos negativos.

ANCIANOS

No se han descrito problemas específicos en ancianos que obliguen a un reajuste posológico.

No obstante, estos pacientes podrían ser más sensibles a los efectos secundarios de este medicamento, por lo que se aconseja usar con precaución, vigilando en especial la aparición de efectos anticolinérgicos.

CONSEJOS AL PACIENTE

- Evite beber alcohol durante el tratamiento.

- No supere las dosis recomendadas. La administración de otros fármacos con paracetamol podría dar lugar a una intoxicación muy grave.

- Consultar con el médico y/o farmacéutico en caso de que el dolor continúe tras 5 días de tratamiento, la fiebre se prolongue durante más de 3 días, o los síntomas empeoren o aparezcan otros nuevos.

- Evite conducir o realizar actividades que requieran su atención hasta que compruebe que el tratamiento no le afecta negativamente.

- Advierta a su médico y/o farmacéutico si va a someterse a pruebas de diagnóstico de alergia.

- Informe a su médico y/o farmacéutico si presenta alguno de estos síntomas:

* Sequedad de boca, alteraciones visuales, estreñimiento o incapacidad para orinar.

CONTRAINDICACIONES

- Hipersensibilidad a cualquier componente del medicamento, incluyendo [ALERGIA A PARACETAMOL]. Pueden existir reacciones de hipersensibilidad cruzadas entre diferentes antihistamínicos.

- Patologías que pudieran verse agravadas por este medicamento, como [HIPERTENSION ARTERIAL], [FEOCROMOCITOMA], [HIPERTIROIDISMO], [CARDIOPATIA ISQUEMICA], [TAQUICARDIA], [GLAUCOMA] o [DIABETES].

- Insuficiencia renal grave (ClCr < 30 ml/min) o insuficiencia hepática grave (clase C de Child-Pugh).

- [PORFIRIA]. Los antihistamínicos H1 se han asociado con la aparición de brotes porfíricos, por lo que no se consideran seguros en estos pacientes.

- Pacientes en tratamiento con un IMAO en los 14 días previos (véase Interacciones; antidepresivos).

- Tratamiento con beta-bloqueantes o con otros simpaticomiméticos.

EFECTOS SOBRE LA CONDUCCIÓN

Puede producir sedación importante debido a la presencia de clorfenamina. Los pacientes deberán evitar manejar maquinaria peligrosa, incluyendo automóviles, hasta que tengan la certeza razonable de que el tratamiento farmacológico no les afecta de forma adversa.

EMBARAZO

Categoría de la FDA:

- Paracetamol: B.

- Clorfenamina: C.

- Fenilefrina: C.

Seguridad en animales: la fenilefrina se asoció con aumento de la mortalidad fetal y parto prematuro en coneja, así como disminución del flujo sanguíneo al útero en oveja.

Los estudios con paracetamol en animales no han evidenciado casos de malformaciones ni efectos fetotóxicos.

Seguridad en humanos: no se dispone de estudios adecuados y bien controlados en humanos. Su administración sólo se acepta si no existen alternativas terapéuticas más seguras, y los beneficios superan los posibles riesgos.

Efectos sobre la fertilidad: no se han realizado estudios específicos en humanos.

INDICACIONES

- Tratamiento sintomático de [RESFRIADO COMUN] o [GRIPE] que cursen con dolor leve o moderado, fiebre, congestión y secreción nasal en adultos y adolescentes a partir de 12 años.

INTERACCIONES

- Alcohol etílico. El alcohol etílico podría potenciar los efectos sedantes de este medicamento. Además, la ingesta de bebidas alcohólicas junto con paracetamol podría provocar daño hepático. Se recomienda evitar la ingesta de alcohol durante el tratamiento. En alcohólicos crónicos, no deben administrarse más de 2 g/24 horas de paracetamol.

- Alfa bloqueantes (ergotaminas antimigrañosas, oxitocina). No se recomienda su uso simultáneo porque se puede producir un aumento de los efectos vasoconstrictores. Los alfa bloqueantes antihipertensivos o para hiperplasia benigna de próstata, al no bloquear los receptores beta pueden causar un riesgo incrementado de hipotensión y taquicardia.

- Anestésicos inhalados (halotano). Pueden aumentar el riesgo de arritmias.

- Anticoagulantes orales. En muy raras ocasiones, normalmente con altas dosis, se podría potenciar los efectos anticoagulantes por inhibición de la síntesis hepática de factores de coagulación por parte del paracetamol. Se recomienda administrar la dosis mínima, con una duración del tratamiento lo más bajo posibles, y controlar el INR.

- Anticolinérgicos (antiparkinsonianos, antidepresivos tricíclicos, IMAO, neurolépticos). La clorfenamina podría potenciar los efectos anticolinérgicos, por lo que se recomienda evitar la asociación.

- Anticonceptivos orales. Podrían aumentar el aclaramiento plasmático del paracetamol, disminuyendo sus efectos.

- Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, amoxapina, clomipramina, desipramina, doxepina, maprotilina). Su uso simultáneo puede potenciar los efectos presores de la fenilefrina.

- Antihipertensivos (beta bloqueantes, diuréticos, guanetidina, metildopa). La fenilefrina podría antagonizar los efectos antihipertensivos, e incluso dar lugar a crisis hipertensivas, por lo que se recomienda vigilar la presión arterial. El propranolol podría inhibir el metabolismo del paracetamol, dando lugar a efectos tóxicos.

- Atropina. Bloquea la bradicardia refleja causada por fenilefrina y aumenta la respuesta presora a fenilefrina.

- Carbón activo. Puede producir una adsorción del paracetamol, disminuyendo su absorción y efectos farmacológicos.

- Cloranfenicol. Podría potenciarse la toxicidad del cloranfenicol, probablemente por inhibición de su metabolismo.

- Digitálicos. Podría aumentarse el riesgo de arritmias cardíacas asociadas a fenilefrina.

- Diuréticos que pueden producir hipopotasemia (furosemida). Se puede potenciar la hipokalemia y puede disminuir la sensibilidad arterial a los vasopresores como fenilefrina.

- Estimulantes nerviosos (anfetaminas, cocaína, xantinas). Podría potenciarse la estimulación nerviosa, dando lugar a excitabilidad intensa.

- Hormonas tiroideas. Podría producirse una potenciación de los efectos de ambos fármacos, con riesgo de hipertensión arterial e insuficiencia coronaria.

- IMAO. Los IMAO podrían potenciar los efectos de la fenilefrina por inhibición del metabolismo de la noradrenalina, aumentando el riesgo de crisis hipertensivas y otros fenómenos cardíacos. Se recomienda evitar la administración de este medicamento en pacientes tratados con IMAO en los 14 días anteriores.

- Inductores enzimáticos. Medicamentos como los barbitúricos, carbamazepina, hidantoína, isoniazida, rifampicina o sulfinpirazona, podrían inducir el metabolismo del paracetamol, disminuyendo sus efectos y aumentando el riesgo de hepatotoxicidad.

- Lamotrigina. El paracetamol podría reducir las concentraciones séricas de lamotrigina, produciendo una disminución del efecto terapéutico.

- Levodopa. La administración de levodopa junto con simpaticomiméticos aumenta el riesgo de arritmias cardiacas, por lo que podría ser necesaria una disminución de la dosis del agonista adrenérgico.

- Metoclopramida y domperidona. Aumentan la absorción del paracetamol en el intestino delgado, por el efecto de estos medicamentos sobre el vaciado gástrico.

- Probenecid. Incrementa la semivida plasmática del paracetamol, al disminuir la degradación y excreción urinaria de sus metabolitos.

- Resinas de intercambio iónico (colestiramina). Disminución en la absorción del paracetamol, con posible inhibición de su efecto, por fijación del paracetamol en intestino.

- Nitratos. La fenilefrina podría antagonizar los efectos antianginosos de los nitratos, por lo que se recomienda evitar la asociación.

- Sedantes (analgésicos opioides, barbitúricos, benzodiazepinas, antipsicóticos). Podrían potenciarse los efectos sedantes.

- Simpaticomiméticos. Se puede producir una potenciación de los efectos secundarios, tanto de origen nervioso como cardiovascular.

- Zidovudina. Aunque se han descrito una posible potenciación de la toxicidad de zidovudina (neutropenia, hepatotoxicidad) en pacientes aislados, no parece que exista ninguna interacción de carácter cinético entre ambos medicamentos.

LACTANCIA

Excreción en leche:

- Paracetamol: pequeñas cantidades (similares a cp materna).

- Clorfenamina: desconocido. Otros antihistamínicos sí lo hacen.

- Fenilefrina: limitada excreción y reducida biodisponibilidad oral.

Se desconocen las consecuencias que podría tener para el lactante. Se recomienda evitar su administración durante la lactancia.

NIÑOS

Puede utilizarse en adolescentes a partir de 12 años a las mismas dosis que en adultos.

No se recomienda su utilización en niños < 12 años debido a que las dosis de paracetamol no están ajustadas a esta edad.

NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN

- Sobres: disolver el contenido del sobre en medio vaso de líquido, preferiblemente agua.

Administración con alimentos: puede tomarse con o sin alimentos.

POSOLOGÍA

- Adultos y adolescentes > 12 años: 1 sobre/6-8 h. Dosis máxima 4 sobres/24 h.

- Niños < 12 años: no se recomienda debido a que el contenido de paracetamol no está ajustado a esta edad.

- Ancianos: no se han realizado recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución.

Duración del tratamiento: consultar con el médico y/o farmacéutico si los síntomas continúan durante más de 3 días (fiebre) o 5 días (dolor y otros síntomas), o si aparecen síntomas nuevos. Suspender el tratamiento cuando desaparezcan los síntomas.

Olvido de dosis: administrar la dosis olvidada cuanto antes, salvo que faltara poco tiempo para la siguiente. Administrar la siguiente dosis a la hora habitual. No duplicar la siguiente dosis.

POSOLOGÍA EN INSUFICIENCIA HEPÁTICA

- Insuficiencia hepática leve a moderada (clases A y B de Child-Pugh): dosis máxima 3 sobres/24 h, con intervalo mínimo entre dosis de 8 h.

- Insuficiencia hepática grave (clase C de Child-Pugh): contraindicado.

POSOLOGÍA EN INSUFICIENCIA RENAL

No se recomienda ya que el contenido en paracetamol supera la dosis recomendada en estos pacientes.

PRECAUCIONES

- [INSUFICIENCIA RENAL]. En general no se recomienda el empleo en pacientes con insuficiencia renal, ya que se requiere un reajuste posológico que no sería posible con este medicamento (véase Posología en insuficiencia renal para más información).

- [HEPATOTOXICIDAD]. Paracetamol se ha relacionado con fenómenos de hepatotoxicidad cuando se emplea a dosis elevadas (> 4 g/24 h) o durante periodos prolongados de tiempo.

Valorar su empleo en caso de [INSUFICIENCIA HEPATICA], [HEPATITIS] o [CIRROSIS HEPATICA], así como en pacientes con otros riesgos de daño hepático, como [ALCOHOLISMO CRONICO], [HIPOVOLEMIA], [DESHIDRATACION] o [DESNUTRICION] con niveles bajos de glutation, o tratados con otros fármacos hepatotóxicos.

Las dosis de paracetamol no deberían superar por regla general los 3 g/24 h.

Evitar la administración de otros medicamentos que contengan paracetamol, así como el consumo de bebidas alcohólicas durante el tratamiento.

- [ALERGIA A SALICILATOS]. Los pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico no suelen presentar reacciones de hipersensibilidad cruzada con paracetamol, pero se han notificado casos de broncoespasmo leve, por lo que se aconseja precaución en caso de [ASMA].

- Pacientes con patologías que pudieran verse agravadas por los efectos anticolinérgicos o simpaticomiméticos, como [ESTREÑIMIENTO], [OBSTRUCCION INTESTINAL], [HERNIA DE HIATO], [ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO], [ULCERA PEPTICA] estenosante, [COLITIS ULCEROSA], [INSUFICIENCIA CARDIACA], [ATEROSCLEROSIS], [ARTERIOPATIA PERIFERICA], [ANEURISMA], [HIPERPLASIA PROSTATICA] u otras causas de [RETENCION URINARIA].

- Pruebas cutáneas de hipersensibilidad a extractos alergénicos. Debido a sus efectos antihistamínicos podrían dar falsos negativos en pruebas de diagnóstico mediante estos extractos. Se recomienda suspender la administración al menos 72 horas antes de realizar la prueba.

- Situaciones que pudieran elevar la temperatura corporal. Los fármacos anticolinérgicos podrían interferir con la capacidad termorreguladora del organismo, por lo que podrían favorecer la aparición de golpes de calor en pacientes expuestos a calor extremo, especialmente ancianos, que realicen ejercicio físico intenso con una ropa o a horas inadecuadas, o en tratamiento con fármacos como los diuréticos u otros que favoreciesen la [DESHIDRATACION].

PRECAUCIONES RELATIVAS A EXCIPIENTES

- Este medicamento contiene sacarosa. Los pacientes con [INTOLERANCIA A FRUCTOSA] hereditaria, malaabsorción de glucosa o galactosa, o insuficiencia de sacarasa-isomaltasa, no deben tomar este medicamento.

REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones adversas se describen según cada intervalo de frecuencia, considerándose muy frecuentes (>10%), frecuentes (1-10%), poco frecuentes (0,1-1%), raras (0,01-0,1%), muy raras (<0,01%) o de frecuencia desconocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

RAM de paracetamol:

- Hepáticas: raras [AUMENTO DE TRANSAMINASAS], [AUMENTO DE FOSFATASA ALCALINA], [HIPERBILIRRUBINEMIA]; muy raras [HEPATOTOXICIDAD], con [ICTERICIA].

- Cardiovasculares: raras [HIPOTENSION].

- Neurológicas/psicológicas: [MAREO], [DESORIENTACION], [EXCITABILIDAD].

- Genitourinarias: muy raras alteraciones renales como turbidez de orina y trastornos renales; frecuencia desconocida [AUMENTO DE CREATININA SERICA], incremento de los niveles de amoniaco, [AUMENTO DE NITROGENO UREICO].

- Alérgicas: muy raras [REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD], con síntomas desde [ERUPCIONES EXANTEMATICAS] y [URTICARIA] a [ANAFILAXIA].

- Hematológicas: muy raras [TROMBOCITOPENIA], [AGRANULOCITOSIS], [LEUCOPENIA], [NEUTROPENIA], [ANEMIA HEMOLITICA], [METAHEMOGLOBINEMIA]. Podría aumentarse el tiempo de protrombina, si bien no parece significativo.

- Metabólicas: muy raras [HIPOGLUCEMIA]; frecuencia desconocida [AUMENTO DE LACTATO DESHIDROGENASA].

- Generales: raras [MALESTAR GENERAL].

RAM de clorfenamina:

- Digestivas: frecuencia desconocida [NAUSEAS], [VOMITOS], [DIARREA], [ESTREÑIMIENTO], [DOLOR ABDOMINAL], [SEQUEDAD DE BOCA].

- Hepáticas: frecuencia desconocida [HEPATITIS], [COLESTASIS].

- Cardiovasculares: frecuencia desconocida [PALPITACIONES], [HIPOTENSION], [HIPERTENSION ARTERIAL].

- Neurológicas/psicológicas: frecuencia desconocida [SOMNOLENCIA], [MAREO], [DISCINESIA] facial, [ATAXIA], [TEMBLOR], [PARESTESIA], [DISGEUSIA], [PAROSMIA].

En niños y ancianos pueden aparecer reacciones paradójicas de excitabilidad, con [AGITACION], [INSOMNIO], [NERVIOSISMO], [DELIRIO], [CONVULSIONES].

- Respiratorias: frecuencia desconocida [SEQUEDAD NASAL] o de garganta, [DOLOR DE GARGANTA], espesamiento de las mucosidades, [OPRESION TORACICA], [SIBILANCIAS].

- Genitourinarias: frecuencia desconocida [RETENCION URINARIA] o dificultades al orinar, [IMPOTENCIA SEXUAL], adelanto de la menstruación.

- Dermatológicas: frecuencia desconocida [HIPERHIDROSIS].

- Alérgicas: frecuencia desconocida [REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD], con síntomas como [TOS], [DISFAGIA], [TAQUICARDIA], [URTICARIA], [EDEMA] facial o [ANGIOEDEMA], [DISNEA], [FATIGA]. También [REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD].

- Osteomusculares: frecuencia desconocida [MIASTENIA].

- Oftalmológicas: frecuencia desconocida [VISION BORROSA], [DIPLOPIA].

- Óticas: frecuencia desconocida [TINNITUS], [LABERINTITIS].

- Hematológicas: frecuencia desconocida [AGRANULOCITOSIS], [LEUCOPENIA], [ANEMIA APLASICA], [TROMBOCITOPENIA], [HEMORRAGIA].

- Metabólicas: frecuencia desconocida [ANOREXIA].

- Generales: frecuencia desconocida [FATIGA], [EDEMA].

RAM de fenilefrina:

- Digestivas: frecuencia desconocida [VOMITOS], [HIPERSALIVACION].

- Cardiovasculares: frecuencia desconocida [HIPERTENSION ARTERIAL], [HIPOTENSION], [RUBORIZACION], [BRADICARDIA], [TAQUICARDIA], [ANGINA DE PECHO], [PALPITACIONES], [PARADA CARDIACA].

- Neurológicas/psicológicas: frecuencia desconocida [CEFALEA], [HEMORRAGIA CEREBRAL], [VERTIGO], [MAREO], [EMBOTAMIENTO].

- Respiratorias: frecuencia desconocida [DISNEA], [EDEMA PULMONAR].

- Genitourinarias: frecuencia desconocida [MICCION VACILANTE], [RETENCION URINARIA].

- Dermatológicas: frecuencia desconocida [HIPERHIDROSIS], [PARESTESIA].

- Metabólicas: frecuencia desconocida [HIPERGLUCEMIA], [HIPOGLUCEMIA].

- Generales: frecuencia desconocida sensación de frío en la piel.

SOBREDOSIS

Síntomas: La sobredosis por productos con paracetamol es una intoxicación muy grave y potencialmente fatal. Los síntomas pueden no manifestarse inmediatamente, e incluso tardar en aparecer hasta tres días. Entre estos síntomas se pueden destacar la confusión, excitabilidad, con inquietud, nerviosismo e irritabilidad, mareos, náuseas y vómitos, pérdida del apetito y daño hepático. La hepatotoxicidad suele manifestarse al cabo de 48-72 horas con náuseas, vómitos, anorexia, malestar, diaforesis, ictericia, dolor abdominal, diarrea e insuficiencia hepática.

En niños aparece además estados de sopor y alteraciones en la forma de andar.

En los casos más graves puede producirse la muerte del paciente por necrosis hepática o insuficiencia renal aguda.

La dosis mínima tóxica de paracetamol es de 6 g en adultos y 100 mg/kg en niños. Dosis superiores a 20-25 g de paracetamol son potencialmente fatales.

Además de los síntomas de la sobredosis por paracetamol, podrían aparecer síntomas de la sobredosis por clorfenamina (sedación profunda, síntomas anticolinérgicos) y por la fenilefrina (excitabilidad, convulsiones, taquicardia, hipertensión arterial).

Tratamiento: En caso de sobredosis, se debe acudir inmediatamente a un centro médico, ya que la intoxicación por paracetamol puede ser fatal, aunque no aparezcan síntomas. En los niños es especialmente importante la identificación precoz de la sobredosificación por paracetamol, debido a la gravedad del cuadro, así como, a la existencia de un posible tratamiento.

En cualquier caso, se procederá inicialmente con el lavado gástrico y la aspiración del contenido del estómago, preferiblemente dentro de las cuatro horas siguientes a la ingestión. La administración de carbón activo puede reducir la cantidad absorbida.

Existe un antídoto específico en caso de intoxicación por paracetamol, la N-acetilcisteína. Se recomienda administrar una dosis de 300 mg/kg de N-acetilcisteína, equivalente a 1,5 ml/kg de solución acuosa al 20%, con un pH de 6,5, por vía intravenosa, durante un período de 20 horas y 15 minutos, según el siguiente esquema:

- Adultos. Se administrará inicialmente una dosis de choque con 150 mg/kg (0,75 ml/kg de solución al 20%) por vía intravenosa lenta, durante 15 minutos, bien directamente o diluidos en 200 ml de dextrosa al 5%.

A continuación se instaurará una dosis de mantenimiento con 50 mg/kg (0,25 ml/kg de solución al 20%) en 500 ml de dextrosa al 5% en infusión intravenosa lenta durante 4 horas.

Finalmente se administrarán 100 mg/kg (0,50 ml/kg de solución al 20%) en 1000 ml de dextrosa al 5% en infusión intravenosa lenta durante 20 horas.

- Niños. Se administrarán las mismas cantidades por unidad de peso que en el adulto, pero los volúmenes de dextrosa deberá ser ajustado en base a la edad y al peso del niño con el fin de evitar la congestión vascular.

La eficacia del antídoto es máxima si se administra antes de las 8 horas de la ingestión. La efectividad disminuye progresivamente a partir de entonces y es ineficaz a partir de las 15 horas.

La administración de N-acetilcisteína al 20% se podrá interrumpir cuando los niveles de paracetamol en sangre sean inferiores a 200 mcg/ml.

Además de la administración del antídoto, se procederá a instaurar un tratamiento sintomático, manteniendo al paciente bajo vigilancia clínica.

En el caso de que se produzca hepatotoxicidad, se aconseja realizar un estudio de la función hepática y repetir el estudio con intervalos de 24 horas.